大動脈弁狭窄症について
大動脈弁は、心臓の左心室と大動脈の間にある3枚の弁であり、この大動脈弁が、癒合(弁が互いにくっつく)など何らかの原因で動きが悪くなり、弁の開口部が狭くなった状態を『大動脈弁狭窄症』といいます(図1)。生まれつきのものや加齢、動脈硬化などが多くの原因とされています。狭窄が軽度のうちはほとんど自覚症状がありませんが、狭窄が高度になると左心室から大動脈への血液の流入が妨げられ、心不全(息切れやむくみなど)、失神(意識を失う)、狭心痛(胸の痛み)、突然死を生じる可能性が高くなります。
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図1
大動脈弁狭窄症に対する治療法と経カテーテル的大動脈弁植え込み術(TAVI)
① 薬による治療
薬物を用いて血管を拡張させたり、心拍数を減したりすることで心臓への負担を減らす治療。疾患の根本から治すことを目指した治療法ではありません。
② 外科的大動脈弁置換術(SAVR)
胸を開く大きな手術(開胸術)により十分に開かなくなった大動脈弁を人工の弁と取り替える治療です。
③ バルーン大動脈弁形成術(BAV)
バルーン(風船)を用いて十分に開かなくなった大動脈弁を広げる治療です。疾患の根本から治すことを目指した治療法ではありません。
経カテーテル的大動脈弁植え込み術(TAVI)とは、重症の大動脈弁狭窄症に対する治療法で、外科的治療のように開胸することなく、また心臓の動きも止めることなく、カテーテル(細い管)を使用して人工弁を留置します。低侵襲(体にかかる負担が小さい)で、人工心肺を使用しなくて済むため、高齢の方やその他の合併疾患のため外科的治療を受けられない方などが治療対象となります。また、近年では外科的手術の危険性が低い患者様にも適応が拡大されてきています。
この治療では生体弁を足の付け根の動脈から挿入する“経大腿アプローチ”(図2-①)、肩の付け根(鎖骨の下)の動脈から挿入する“経鎖骨下アプローチ” (図2-②)、肋骨の間を小さく切開し、胸の大動脈から直接挿入する“経大動脈アプローチ” (図2-③)、心臓の先端(心尖部(しんせんぶ))から挿入する“経心尖アプローチ”(図2-④)があります。足の付け根の動脈から挿入する方法が可能と判断されれば足の付け根の動脈からの挿入方法を選択します。もし、血管が細いなどの理由で足の付け根の動脈からの挿入が困難と判断されれば、ほかの部位からの挿入を選択します。
カテーテル人工弁は、金属でできたフレームの中に生体弁(動物の組織から作った弁)を縫い付けたものです(図3)。この生体弁は、カテーテルを用いて逆行性(大動脈から心臓へ向けて)に挿入され、十分に開かなくなった大動脈弁の上に留置されます。
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#02
図2
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図3
当院の大動脈弁狭窄症に対する取り組みに関して
当院では、2010年から、ご高齢者の硬化性大動脈弁狭窄症に対して、順行性アプローチよる経皮的カテーテル的バルーン大動脈形成術(BAV)の取り組みを積極的に施行してまいりました。BAVは、一時的な患者さんの日常生活動作の改善はできるものの、再狭窄率が高いため、その有用性に限界があります。世界においては、BAV以上のさらなる有用性かつ安全性を追究した非侵襲的な治療として、人工弁を使用したTAVIが、フランスのルーアン大学のAlain Cribier教授により2002年に考案されました。以来、ヨーロッパ・北米を中心に、現在、世界で10万人以上の患者さんに行われています。
当院も、2016年3月からTAVIを開始し、これまで約350例の患者様を治療させて頂きました。デバイス留置成功率は100%で、開胸手術への移行2件、術後30日死亡は0件と非常に成績は良好です。
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TAV in SAV(大動脈弁位の外科的生体弁へのValve-in-Valve)
#06
TAVIの実際
TAVI治療の流れ
#07